Бланк обращения АО «СМК «Сахамедстрах»
Генеральному директору
АО «СМК «Сахамедстрах»
Г.Д. Варфоломеевой
от ФИО_______________________________________
Паспортные данные: (серия, номер, кем и когдавыдан)
____________________________________________
____________________________________________
дата рождения______________________
номер полиса ОМС_____________________________
место жительства_______________________________
______________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
законного представителя застрахованного лица
______________________________________________
Телефон, электронная почта, почтовый адрес
______________________________________________
______________________________________________
ОБРАЩЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
«_______»___________________202__г. подпись_______________